Aufnahmeantrag

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ANTRAG

 

auf Mitgliedschaft in der Deutschen Gesellschaft

für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin e. V. (DGAUM)

 

- bitte in Maschinen- oder Druckschrift ausfüllen -

 

 

Name:

 

Vorname:

 

Geb.-Datum:

 

akad. Grade/Titel:

 

Facharzt- bzw. Berufsbezeichnung

 

 

1.

Privat-Anschrift mit Telefon/Fax/E-Mail:

 

 

 

 

2.

Dienstanschrift mit Telefon/Fax/E-Mail:

 

 

Name der Institution/Firma:

 

 

 

 

 

 

 
               

 

Postzustellung erwünscht an:

1. Privatanschrift 

 

2. Dienstanschrift

 

 

 

 

 

 

 

1. Bürge*)

 

 

(Name und Unterschrift)

2. Bürge*)

 

 

(Name und Unterschrift)

Mit der Veröffentlichung meines Antrages in der Zeitschrift ASU bin ich einverstanden.

 

 

 

 

 

 

 

Datum

 

(Unterschrift des Antragstellers)

Bitte senden Sie den Antrag an folgende Anschrift:

 

Geschäftsstelle der DGAUM, Prof. Dr. T. Kraus,

Institut für Arbeitsmedizin und Sozialmedizin, Universitätsklinikum Aachen, Pauwelsstraße 30, 52074 Aachen

 

 

 

*) Die Bürgen müssen ordentliche Mitglieder der DGAUM sein

(Auflage 2008)